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1 枚 目 SBI新生銀行提出用 |
| 同意・確認書 |
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1. お客さまに関する情報の取扱いについて |
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お申込みいただく保険契約につきまして、当該保険契約が成立した場合に当該保険契約に係る業務の他、 |
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当行が取扱う他の商品・サービスのご提供・ご案内をさせていただくために、以下のように引受保険会社か |
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らお客さまの情報の提供を受ける場合があります。 |
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【当行が提供を受ける引受保険会社】今回契約の申込みをいただく保険会社 |
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【引受保険会社から提供を受ける情報】 |
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・ 契約者の情報および保険金額・保険料などの保険契約の情報 |
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・ 積立金・配当金・解約返戻金などの保険契約に関連・付随する情報（健康・医療等機微情報を除く） |
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【引受保険会社から提供を受けた情報の当行での利用目的】 |
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・ 預金その他の金融商品のご案内、各種サービスの提供など |
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2. その他ご確認いただきたい事項 |
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● 保険商品は預金ではなく、預金保険の対象ではありません。 |
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● お申込みいただく保険契約は、お客さまと引受保険会社との契約となり、保険契約の引受けおよび保 |
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険金等の支払いは当行ではなく引受保険会社が行います。 |
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● 保険商品は当行による元本や利回りの保証はありません。 |
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● 当行では保険料の借入れによる変額保険、および変額年金保険の申込みはお取り扱いできません。 |
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［同意・確認欄］ |
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| 株式会社 SBI新生銀行 御中 |
| 上記内容を確認し、上記１の引受保険会社から貴行へ提供された私の情報の取扱いについて同意し、上記２の項目に |
| ついて了解しました。 |
| 保険募集に先立って「保険商品のご提案にあたって」（2016 年5 月22 日以前は「個人年金・その他保険商品のご提案 |
| に際してのご説明」）の交付を受け、その内容を理解し、保険募集の際、および今後の銀行業務サービスを受ける際、 |
| 貴行が非公開情報を利用することについて事前に同意したことを確認します。 |
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| 年 月 日 |
契約者ご署名 |
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被保険者ご署名 |
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（契約者同一人の場合記入不要） |
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親権者ご署名 |
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（契約者・被保険者が未成年の場合記入） |
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銀行使用欄 |
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GCIF |
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担当者印 |
検印 |
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CRM 入力済み |
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(保存年限：永久) |
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登録No7893 23.1
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